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高額療養費制度とは

医療費は、公的医療保険で一部を負担すればいいことになっていますが、長期で入院したときなどは、自己負担が高額になることもあります

 

 

こういった時に負担が軽くなるよう「高額療養費制度」があります。

 

 

高額療養費の対象になるのは、

 

●同じ人が同じ月に同じ医療機関でかかった自己負担額が下記の表のように自己負担限度額を超えた時

 

●70歳未満で同じ月に公的医療保険の加入者本人とその家族内で治療を複数受けた人がいたり、1人が複数の病院で受けた場合で、21.000円以上の自己負担を合算して自己負担限度額が超えたとき(世帯単位の合算)

 

●70歳以上の場合は、自己負担の額にかわらず、加入者本人とその家族の自己負担額を合算して自己負担限度額を超えたとき(個人ごと・世単位の合算)

*家族でも異なる公的医療保険制度に加入している人の合算はできません。
70歳以上で後期高齢者医療保険制度対象者以外の人の分は、70歳以上の世帯単位の自己負担限度額を適用した後に残った自己負担額について、21,000円未満の分を含めすべて合算できます。

 

 

 

*差額ベッド代や入院時の食費などは高額療養費の対象外です
●自己負担限度額は所得や年齢で異なります(70歳未満)

区分

自己負担限度額(月額)

4ヶ月目以降

月収26万円以下(給料等が27万円未満)基礎控除後の総所得金額が210万円以下 57.600円 44.400円
月収28〜50万円(給料等が27万円以上51.5万円未満)基礎控除後の総所得金額が210万円超600万円以下 81.000円+(医療費-267.000円)×1% 44.000円
月収53〜79万円(給料等が51.5万円以上81万円未満)基礎控除後の総所得金額が600万円超901万円以下 167.400円+医療費-500.000円)×1% 93.000円
月収83万円以上(給料等が81万円以上)基礎控除後の総所得金額が901万円超 252.600円+(医療費ー842.000円)×1% 140.100円
市町村民税非課税所得者(低所得世帯) 35.400円 24.600円

●70歳〜74歳及び75歳以上

区分

 

自己負担限度額(月額)

通院

(個人ごと)

入院及び通院(世帯単位)

一般

12.000円

44.400円
現役並み所得者

44.400円

80.100円+(医療費-267.000円)×1%【多数該当 44.400円】
市町村税非課税者(低所得世帯)

8.000円

 

24.600円
収入が年金のみ、一人暮らし約80万円以下、二人暮らし約160万円以下 15.000円

 

 

B入院時の食事などの一部負担
入院時にかかる食事の費用は、1日3食780円を限度に1食につき260円を自己負担します。

入院時食事代の一部負担額(1食につき)

一般 360円
市町村民税非課税者  入院91未満210円 91日以上160円
70歳以上で年金のみの場合、一人暮らしで約80万円以下、二人暮らしで約160万円以下 100円

 

●65歳以上の人が療養病床に入院する場合は、食事代・居住費の一部として
1日1700円(1ヶ月約52.000円)を自己負担します。
52.000円の内訳は、1食460円×3食=1.380円(約42.000円/月)
居住費(光熱費相当)が1日320円(約10.000円/月)

 

●所得に応じた負担の軽減措置があります
市町村税非課税者の場合、約30.000円/月
収入が年金のみの場合、一人暮らしで約80万円以下、二人暮らしで約160万円以下で約20.000円/月
老齢福祉年金受給者で約10.000円/月

 

 

 

 

●高額療養費を受けるためにはどうするの?
 
限度額適用認定証が必要です(70歳未満の方、70歳以上は不要です)
医療費が高額になりそうなときは「限度額適用認証」または、
「限度額適用・標準負担減額認定証」を病院の窓口で提示すると、
通院・入院ともに支払いを自己負担限度額までとすることができます

 

通院や入院が複数回ある月では、病院窓口での各支払額が自己負担限度額までであっても、世帯単位の合算により全体では自己負担限度額を超える場合があります。超えた分は医療保険へ請求すれば払い戻されます。(健康保険組合などによっては請求不要)

 

もちろん医療機関での支払った後からでも申請することはできますが、
一時的であれ立て替えて支払うことは大きな負担となります。

 

ですので、
事前に加入している公的医療保険から「限度額適用認定証」または、
「限度額適用・標準負担額減額認定証」を取り寄せた方がいいでしょう

 

*通院や入院が複数回ある月では、病院窓口での各支払額が自己負担限度額までであっても、「世帯単位の合算」により全体では自己負担限度額を超える場合があります。超えた分は公的医療保険へ請求すれば払い戻されます(健保組合によっては請求不要)

 

 

限度額適用認定証申請の流れ

 

 

*「限度額適用認定証」を提示しない場合は、病院の窓口でいったん3割などの自己負担割合分を支払い、あとで高額療養費を請求して差額分の払い戻しを受けます。万一提出が遅れても、通院・入院した月の翌月から2年以内に提出すれば高額療養費の払い戻しを受けられます。


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